Archiwa tagu: bezpieczne dawki leków

Co się może stać, gdy nie powiesz lekarzowi o epilepsji?

Podobno dla lekarza zebranie dobrego wywiadu to 70% sukcesu. Dlatego, zwłaszcza przy pierwszej wizycie w poradni, a już szczególnie w szpitalu, lekarze pytają o choroby, historię rodzinna i … przyjmowane leki. Często, zwłaszcza na izbie przyjęć pacjenci zapominają jakie tabletki zażywają, zdarza się też pominąć choroby dodatkowe. Zdarza się, że pacjent zataja przyjmowane leki ze względu na obawę, że nie będzie mógł się leczyć na kolejną chorobę lub z powodów światopoglądowych. Należy jednak pamiętać, że dokładny wywiad to 100% sukcesu pacjenta.

Leki o największej liczbie interakcji

Do interakcji dochodzi, kiedy do naszego organizmu wprowadzane są co najmniej dwa leki, które mają podobny sposób wchłaniania, metabolizowania lub wydalania. W takich przypadkach, leki mogą wzajemnie zwiększać, zmniejszać lub znosić swoje działanie. W trakcie terapii przeciwpadaczkowej, gdzie większość leków ma krótki czas półtrwania, (to znaczy że ich „czas leczenia” we krwi nie trwa długo i trzeba podać kolejną dawkę), jest to niezmiernie ważne.

Częsty lek, częsty problem

Jednym z częściej stosowanych leków, który wykazuje dużo interakcji jest karbamazepina (Amizepin, Finlepsin, Neurotop, Tegretol)[i], która obniża stężenia we krwi takich leków jak:  leki hormonalne, sterydy, leki przeciwdepresyjne i stabilizujące nastrój, warfaryna, oraz leków kardiologicznych- na nadciśnienie i arytmie. Ponadto, inne leki mogą zwiększać stężenie karbamazepiny, co może prowadzić  do objawów przedawkowania lub toksycznego zatrucia. Takimi lekami są niektóre antybiotyki (erytromycyna, klarytromycyna), ale też amiodaron, werapamil, diltiazem (leki przeciwarytmiczne), oraz popularny lek na zgagę- omeprazol, dostępny bez recepty.  Podobny do karbamazepiny profil interakcji ma fenytoina, fenobarbital i primidion.

Topiramat łączony z digoksyną oraz lekami na cukrzycę- metforminą i pioglitazonem- może w najpoważniejszych przypadkach powodować kwasicę mleczanową wymagającą leczenia w szpitalu.

Antykoncepcja

Doustna antykoncepcja jest zalecania niektórym kobietom chorującym na epilepsję, ze względu na mutagenny potencjał leków przeciwpadaczkowych. Jednakże ich wzajemne oddziaływanie nie jest zupełnie pozbawione konsekwencji.

W przypadku lamotryginy, przyjmowanie środków antykoncepcyjnych może zmniejszyć jej aktywność we krwi o 50%, co może prowadzić do utraty kontroli napadów padaczkowych u tych kobiet. Z drugiej strony, przyjmując tabletki przez 21 dni, a potem odstawiając na 7, można wywołać efekt „z odbicia”’ to znaczy poziom lamotryginy we krwi wzrośnie, prowadząc do objawów toksycznego zatrucia.

Medroksyprogesteron, stosowany w implantach antykoncepcyjnych, nie ma znaczącego wpływu na leki przeciwpadaczkowe i na odwrót- leki przeciwpadaczkowe nie obniżają skuteczności implantu. Tak samo jest w przypadku wkładek wewnątrzmacicznych.

Warto też wspomnieć, że kwas walproinowy nie powinien być lekiem pierwszego wyboru u kobiet w wieku rozrodczym- gdyż podejrzewa się go zwiększanie szans na uszkodzenie płodu w czasie ciąży. Co więcej, wszystkie kobiety w wieku umożliwiającym poczęcie powinny zażywać 5mg kwasu foliowego dziennie. Dodatkowo podczas ciąży zmienia się działanie wielu leków przeciwpadaczkowych, przez co konieczne mogą się okazać zmiany ich dawek. Nie zaleca się zaprzestania terapii antyepileptykami ze względu na ciążę.

Oczywiście te relacje zależą również od dawek leków przeciwpadaczkowych. Na przykład, topiramat w dawce poniżej 100mg na dzień nie ma wpływu na metabolizm leków doustnych antykoncepcyjnych, a powyżej 200 może osłabiać ich działanie. Karbamazepina w dawce powyżej 600mg/dobę zmniejsza stężenie progesteronu we krwi o ponad 50%.  W przypadku gabapentyny, lewetiracetamu, pregabaliny, tiagabiny, kwasu walproinowego czy wigabatryny- należy zwiększyć dawkę leków antykoncepcyjnych aby uzyskać pożądany efekt.

Leki przeciwkrzepilwe

Doustne leki przeciwkrzepliwe nowej generacji w mniejszym stopniu wykazują interakcję z lekami przeciwpadaczkowymi. Jednakże silne inhibitory enzymów wątrobowych takie jak fenytoina czy barbiturany, osłabiają działanie większości antykoagulantów. Obecnie najtańszym lekiem i bardzo często stosowanym, zwłaszcza u osób starszych, jest warfaryna, która niestety wykazuje szereg interakcji. Największy wpływ na jej metabolizm mają barbiturany i karbamazepina. U niektórych pacjentów, wpływ leków przeciwpadaczkowych na jej poziom we krwi powoduje konieczność zwiększenia podaży warfaryny. Bardzo wysokie ryzyko krwawienia występuje przy szybkim odstawieniu karbamazepiny przy jednoczesnym stosowaniu doustnych antykoagulantów.

Skutki łączenia warfaryny i fenytoiny są nieprzewidywalne, natomiast kwas walproinowy może zwiększyć aktywność leku i powodować krwawienia.  Lekami relatywnie bezpiecznymi są lewetyracetam, tiagabina i okskarbamazepina.

Leki stabilizujące nastrój i przeciwdepresyjne, przeciwotępienne

Niestety, mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia napadów poprzez zmniejszanie stężenia leków przeciwpadaczkowych we krwi.

Pacjenci 65+

W tej grupie pacjentów, leczenie na raz kilkoma preparatami na nadciśnienie, chorobę wieńcową, cukrzycę, dnę moczanową czy otępienie, nie jest rzadkością.  Ponadto narządy wewnętrzne odpowiedzialne za metabolizm leków, takie jak wątroba i nerki też radzą sobie troszkę gorzej. Z drugiej jednak strony, epilepsja u pacjentów geriatrycznych lepiej odpowiada na terapię. Dzięki czemu można wybrać leki, które mają mniej skutków ubocznych. Lekami takimi są lewetiracetam oraz lamotrygina, które można stosować w niewielkich dawkach. Karbamazepina, kwas walproinowy  i fenytoina mogą powodować zaburzenia móżdżkowe (związane z koordynacją ruchową) i osłabienie funkcji poznawczych. Często karbamazepina i okskarbamazepina mogą powodować hiponatremię (zwłaszcza w upały!) i są przyczyną hospitalizacji pacjentów.

 

 

[i] Kolejność alfabetyczna

Czy epilepsja jest przeciwwskazaniem do ciąży?

Padaczka w ciąży

Wiele kobiet, które cierpi na padaczkę martwi się, że terapia przeciwpadaczkowa może uszkodzić płód i spowodować jego choroby, a w najgorszym wypadku nawet utratę ciąży. Jak jest naprawdę?

Czy padaczka jest przeciwwskazaniem do ciąży?

Rozpoznanie padaczki w większości przypadków nie jest przeciwwskazaniem do ciąży. Ponad 95% ciąż u kobiet z rozpoznaną padaczką kończy się urodzeniem zdrowych dzieci, nawet, jeżeli pacjentka w czasie ciąży brała leki przeciwpadaczkowe. Podkreśla się jednak fakt, że zarówno informując pacjentkę o niskim ryzyku wad płodu, należy także zalecić planowanie każdej ciąży. Dzięki temu, można odpowiednio wcześnie rozpocząć suplementację kwasu foliowego, zoptymalizować leczenie i dobrać jak najbezpieczniejsze leki aby uniknąć ewentualnych powikłań.

Jak zabezpieczać się przed ciążą w trakcie leczenia lekami przeciwpadaczkowymi?

Ciąża u kobiety z padaczką powinna być zaplanowana, dzięki temu można uniknąć lub zminimalizować ryzyko poronienia czy uszkodzenia dziecka.

Często zapomina się o interakcjach leków stosowanych w epilepsji z antykoncepcją, a ma to ogromne znaczenie zarówno dla kobiety i efektu jej terapii jak i dla dziecka.  Otóż, fenobarbital, prymidion, fenytoina, karbamazepina, okskarbamazepina, felbamat i topiramat mogą spowodować, ze antykoncepcja nie zadziała.

Lekami antykoncepcyjnymi, które mogą być stosowane w terapii przeciwpadaczkowej są natomiast: kwas walproinowy, zonisamid, benzodiazepiny, gabapentyna, lewiracetam, pregabalina, tiagabalina, wigabatryna.  Równocześnie, stosując antykoncepcję pamiętajmy, że działanie między innymi lamotryginy jest osłabiane przez antykoncepcję, co może doprowadzić do zwiększenia liczby napadów. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania ciąży, która nie wpływa na działanie leków przeciwpadaczkowych jest wkładka domaciczna z lewonogestrelem.  Natomiast tak zwane mini-pigułki i implanty antykoncepcyjne nie są zalecane.

Jakie jest ryzyko wad wrodzonych u kobiet zażywających leki przeciwpadaczkowe (LPP)?

Według badań prowadzonych przez fińskich lekarzy, ryzyko ciężkich wad wrodzonych płodu u kobiet leczonych LPP jest większe niż u tych, które ich nie stosują (4, 6% do 2, 8% oraz 6, 5% do 3, 2% w innym badaniu). Efekt teratogenny (uszkadzający płód) jest prawdopodobnie związany z metabolitami leków przeciwpadaczkowych, które wpływają na rozwój płodu, poziom kwasu foliowego we krwi. Dodatkowym czynnikiem jest fakt, że ataki epilepsji mogą wiązać się z niedotlenieniem dziecka, urazami brzucha i macicy związanymi z utratą przytomności podczas napadu.

Który lek jest najbardziej niebezpieczny dla dziecka?

Najwięcej ciąż powikłanych i uszkodzeń płodu występuje u kobiet zażywających kwas walproinowy- niemal w co 10 ciąży pojawiały się skutki uboczne terapii- wady cewy nerwowej, spodziectwo, wady serca i rozszczep podniebienia.  Dla przykładu, fenobarbital zwiększał głównie ryzyko wad serca a topiramat rozszczepu podniebienia.

Najmniej wad wrodzonych występuje przy terapii dawkami lamotryginy mniejszymi niż 300mg na dzień i karbamazepiny w dawce 400mg dziennie.  Co więcej, politerapia (stosowanie wielu leków na raz) ma większy potencjał teratogenny (uszkadzający) niż monoterapia, niezależnie od stosowanych leków.

Jak przygotować się do ciąży?

Najważniejsze jest uzyskanie jak największej kontroli napadów już 6 miesięcy przed planowaną ciążą oraz zmniejszenie dawek leków, do najmniejszej skutecznej dawki. Ponadto, na co najmniej miesiąc przed rozpoczęciem starań o dziecko, powinno się przyjmować kwas foliowy w dawce 5mg na dzień i kontynuować takie dawkowanie przez przynajmniej pierwszy trymestr ciąży.

Czy w ciąży występuje więcej napadów padaczkowych?

Nie ma badań dowodzących, że taka zależność istnieje. Natomiast według statystyk 58% kobiet, które chorują nie ma napadów w ciąży, a u 62-64% pacjentek ich liczba nie rośnie w porównaniu do stanu przed ciążą. Dodatkowo, gdy na rok przed koncepcją nie było napadów, to tylko u co czwartej pacjentki pojawiają się one w trakcie ciąży.

Czy padaczka powoduje zwiększone ryzyko nieprawidłowości przy porodzie?

Niektóre powikłania porodu występują częściej u matek z epilepsją, są to: niska masa urodzeniowa płodu, niska punktacja APGAR, rzucawka, krwawienia, przedwczesne dojrzewanie łożyska.  Jednakże, należy podkreślić, że te sytuacje występują w różnym nasileniu i tak naprawdę nie muszą być poważne. U średnio 3, 5% matek może wystąpić napad padaczkowy w trakcie porodu, jednakże wciąż nie jest to bezwzględne wskazanie do porodu poprzez cesarskie cięcie.

Czy choroba matki może powodować uszkodzenia dziecka?

Jeżeli w ciąży występuje wiele napadów, może to spowodować przewlekłe niedotlenienie płodu. Dlatego tak ważne jest, żeby dobrze dopasować leczenie w czasie ciąży. Dodatkowo, uszkodzenia wywołane upadkami związanymi z utratą świadomości podczas napadu mogą spowodować nawet poronienie.

Karmienie piersią

Nowe leki przeciwpadaczkowe mają niestety większą tendencję do przenikania do pokarmu kobiecego. Dlatego u każdej pacjentki taka decyzja podjęta wraz z lekarzem powinna być rozważona indywidualnie.

Piśmiennictwo:

  1. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry

Dr, Prof Torbjörn Tomson, Vilho Hiilesmaa.

 

  1. Epilepsy in pregnancy

A collaborative team effort of obstetricians, neurologists and primary care physicians for a successful outcome, Volume 43, No.3, March 2014 Pages 112-116

 

  1. Malformation risks ofantiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register 

Morrow, Journal of Neurology 2006, Volume 77, Issue 22