Archiwa tagu: przeciwwskazania

Artykuły

Co się może stać, gdy nie powiesz lekarzowi o epilepsji?

Podobno dla lekarza zebranie dobrego wywiadu to 70% sukcesu. Dlatego, zwłaszcza przy pierwszej wizycie w poradni, a już szczególnie w szpitalu, lekarze pytają o choroby, historię rodzinna i … przyjmowane leki. Często, zwłaszcza na izbie przyjęć pacjenci zapominają jakie tabletki zażywają, zdarza się też pominąć choroby dodatkowe. Zdarza się, że pacjent zataja przyjmowane leki ze względu na obawę, że nie będzie mógł się leczyć na kolejną chorobę lub z powodów światopoglądowych. Należy jednak pamiętać, że dokładny wywiad to 100% sukcesu pacjenta.

Leki o największej liczbie interakcji

Do interakcji dochodzi, kiedy do naszego organizmu wprowadzane są co najmniej dwa leki, które mają podobny sposób wchłaniania, metabolizowania lub wydalania. W takich przypadkach, leki mogą wzajemnie zwiększać, zmniejszać lub znosić swoje działanie. W trakcie terapii przeciwpadaczkowej, gdzie większość leków ma krótki czas półtrwania, (to znaczy że ich „czas leczenia” we krwi nie trwa długo i trzeba podać kolejną dawkę), jest to niezmiernie ważne.

Częsty lek, częsty problem

Jednym z częściej stosowanych leków, który wykazuje dużo interakcji jest karbamazepina (Amizepin, Finlepsin, Neurotop, Tegretol)[i], która obniża stężenia we krwi takich leków jak:  leki hormonalne, sterydy, leki przeciwdepresyjne i stabilizujące nastrój, warfaryna, oraz leków kardiologicznych- na nadciśnienie i arytmie. Ponadto, inne leki mogą zwiększać stężenie karbamazepiny, co może prowadzić  do objawów przedawkowania lub toksycznego zatrucia. Takimi lekami są niektóre antybiotyki (erytromycyna, klarytromycyna), ale też amiodaron, werapamil, diltiazem (leki przeciwarytmiczne), oraz popularny lek na zgagę- omeprazol, dostępny bez recepty.  Podobny do karbamazepiny profil interakcji ma fenytoina, fenobarbital i primidion.

Topiramat łączony z digoksyną oraz lekami na cukrzycę- metforminą i pioglitazonem- może w najpoważniejszych przypadkach powodować kwasicę mleczanową wymagającą leczenia w szpitalu.

Antykoncepcja

Doustna antykoncepcja jest zalecania niektórym kobietom chorującym na epilepsję, ze względu na mutagenny potencjał leków przeciwpadaczkowych. Jednakże ich wzajemne oddziaływanie nie jest zupełnie pozbawione konsekwencji.

W przypadku lamotryginy, przyjmowanie środków antykoncepcyjnych może zmniejszyć jej aktywność we krwi o 50%, co może prowadzić do utraty kontroli napadów padaczkowych u tych kobiet. Z drugiej strony, przyjmując tabletki przez 21 dni, a potem odstawiając na 7, można wywołać efekt „z odbicia”’ to znaczy poziom lamotryginy we krwi wzrośnie, prowadząc do objawów toksycznego zatrucia.

Medroksyprogesteron, stosowany w implantach antykoncepcyjnych, nie ma znaczącego wpływu na leki przeciwpadaczkowe i na odwrót- leki przeciwpadaczkowe nie obniżają skuteczności implantu. Tak samo jest w przypadku wkładek wewnątrzmacicznych.

Warto też wspomnieć, że kwas walproinowy nie powinien być lekiem pierwszego wyboru u kobiet w wieku rozrodczym- gdyż podejrzewa się go zwiększanie szans na uszkodzenie płodu w czasie ciąży. Co więcej, wszystkie kobiety w wieku umożliwiającym poczęcie powinny zażywać 5mg kwasu foliowego dziennie. Dodatkowo podczas ciąży zmienia się działanie wielu leków przeciwpadaczkowych, przez co konieczne mogą się okazać zmiany ich dawek. Nie zaleca się zaprzestania terapii antyepileptykami ze względu na ciążę.

Oczywiście te relacje zależą również od dawek leków przeciwpadaczkowych. Na przykład, topiramat w dawce poniżej 100mg na dzień nie ma wpływu na metabolizm leków doustnych antykoncepcyjnych, a powyżej 200 może osłabiać ich działanie. Karbamazepina w dawce powyżej 600mg/dobę zmniejsza stężenie progesteronu we krwi o ponad 50%.  W przypadku gabapentyny, lewetiracetamu, pregabaliny, tiagabiny, kwasu walproinowego czy wigabatryny- należy zwiększyć dawkę leków antykoncepcyjnych aby uzyskać pożądany efekt.

Leki przeciwkrzepilwe

Doustne leki przeciwkrzepliwe nowej generacji w mniejszym stopniu wykazują interakcję z lekami przeciwpadaczkowymi. Jednakże silne inhibitory enzymów wątrobowych takie jak fenytoina czy barbiturany, osłabiają działanie większości antykoagulantów. Obecnie najtańszym lekiem i bardzo często stosowanym, zwłaszcza u osób starszych, jest warfaryna, która niestety wykazuje szereg interakcji. Największy wpływ na jej metabolizm mają barbiturany i karbamazepina. U niektórych pacjentów, wpływ leków przeciwpadaczkowych na jej poziom we krwi powoduje konieczność zwiększenia podaży warfaryny. Bardzo wysokie ryzyko krwawienia występuje przy szybkim odstawieniu karbamazepiny przy jednoczesnym stosowaniu doustnych antykoagulantów.

Skutki łączenia warfaryny i fenytoiny są nieprzewidywalne, natomiast kwas walproinowy może zwiększyć aktywność leku i powodować krwawienia.  Lekami relatywnie bezpiecznymi są lewetyracetam, tiagabina i okskarbamazepina.

Leki stabilizujące nastrój i przeciwdepresyjne, przeciwotępienne

Niestety, mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia napadów poprzez zmniejszanie stężenia leków przeciwpadaczkowych we krwi.

Pacjenci 65+

W tej grupie pacjentów, leczenie na raz kilkoma preparatami na nadciśnienie, chorobę wieńcową, cukrzycę, dnę moczanową czy otępienie, nie jest rzadkością.  Ponadto narządy wewnętrzne odpowiedzialne za metabolizm leków, takie jak wątroba i nerki też radzą sobie troszkę gorzej. Z drugiej jednak strony, epilepsja u pacjentów geriatrycznych lepiej odpowiada na terapię. Dzięki czemu można wybrać leki, które mają mniej skutków ubocznych. Lekami takimi są lewetiracetam oraz lamotrygina, które można stosować w niewielkich dawkach. Karbamazepina, kwas walproinowy  i fenytoina mogą powodować zaburzenia móżdżkowe (związane z koordynacją ruchową) i osłabienie funkcji poznawczych. Często karbamazepina i okskarbamazepina mogą powodować hiponatremię (zwłaszcza w upały!) i są przyczyną hospitalizacji pacjentów.

 

 

[i] Kolejność alfabetyczna

Artykuły

Operacje neurochirurgiczne w epilepsji.

Pośród ponad 300 tysięcy chorych na epilepsję jedynie u dwóch trzecich pacjentów udaje się uzyskać pięcioletnią kontrolę napadów padaczkowych za pomocą farmakoterapii. Wśród chorych, u których napadów kontrolować się nie da, tylko 25-50%  może być poddane operacji neurochirurgicznej. Operacje takie, w Polsce i na świecie, przeprowadzane są różnymi metodami, za pomocą odmiennych technik chirurgicznych i technik obrazowania mózgu. Coraz częściej mówi się o nich, jako szansie dla osób, które wcześniej nie mogły liczyć na pełne wyleczenie. Jakie metody stosuje się dziś na świecie i czy w Polsce wkrótce będziemy mogli z nich skorzystać?

 

Kto może być poddany operacji neurochirurgicznej?

Pomiędzy 6 a 10% pacjentów z epilepsją ma zdiagnozowaną padaczkę lekooporną. Dla takich właśnie osób, po wielokrotnych próbach zmian leczenia, dobieraniu nowych połączeń lekowych i terapeutycznych, wizja operacji staje się jedyną szansą na długotrwałą remisję. Potencjalnymi kandydatami do takiego leczenia padaczki są też chorzy z napadami częściowymi prostymi z precyzyjnie określonym ogniskiem padaczkorodnym, którego usunięcie jest możliwe i nie spowoduje powstania u pacjenta tzw. ubytków neurologicznych. Ponadto często rozważa się ją u osób, u których napady padaczkowe znacznie obniżają jakość życia. [1]

Co nowego w neurochirurgii?

Niestety, pomimo rozwoju technik operacyjnych oraz metod obrazowania skuteczność zabiegów neurochirurgicznych nie zmieniła się znacząco od ponad 20 lat. Według statystyk tylko 20-40% pacjentów poddanych operacjom neurochirurgicznym uzyskuje poprawę. Warto jednak podkreślić, że aż do 60% z nich (tych, u których operacja przyniosła pozytywny rezultat) uzyskuje całkowitą remisję- to znaczy, pozbywa się napadów na zawsze. [2] Taki stan rzeczy przypisuje się temu, że leczenie przeciwpadaczkowe za pomocą farmakoterapii jest znacznie lepsze niż 20 lat temu i liczba pacjentów z padaczką lekooporną spada, a tylko coraz bardziej skomplikowane przypadki poddawane są operacjom.

Obrazowanie

SEEG

Jest to technika wykorzystująca elektrody umieszczane na powierzchni mózgu, które pozwalają w dokładny sposób zlokalizować miejsce inicjujące napad padaczkowy. Po 4-6 tygodniach od badania ustala się datę operacji neurochirurgicznej mającej na celu usunięcie tego miejsca. Dużą zaletą tego badania jest to, że skuteczność detekcji miejsca wywołującego napady padaczkowe, nawet w bardzo głębokich częściach mózgu, jest dużo większa niż na przykład w EEG. Dodatkowo badaniu mogą zostać poddane już dzieci od drugiego roku życia. Równocześnie, wraz z techniką Ablacji Fal Radiowych (małoinwazyjną, niewymagającą narkozy) daje bardzo dobre efekty- niemal połowa pacjentów zoperowanych z zastosowaniem tej techniki zanotowało spadek liczby napadów padaczkowych o co najmniej połowę.  Niestety, jeszcze nie jest wykorzystywana w Polsce.

PET/SPECT

Są to stosowane w Polsce metody, które pozwalają na wykrycie w mózgu obszarów odpowiedzialnych za napady padaczkowe. Wykorzystują one fakt, że w ognisku padaczkowym występuje zwiększony metabolizm tkanek- dzięki temu „ świeci” on na tle pozostałych części mózgu.

Metody chirurgiczne

Neuroablacja

Jedna z najmniej inwazyjnych technik operacyjnych, zwłaszcza jeżeli trzeba dotrzeć do najgłębiej położonych części mózgu.  Dzięki dobrej nawigacji, tak zwanej stereotaksji, można bezpiecznie doprowadzić narzędzia do konkretnego miejsca w tkance mózgowej i przeprowadzić zabieg bez uszkadzania tkanki czy naczyń ”po drodze”.  Sprawdza się również w usuwaniu guzów nowotworowych, które również mogą powodować padaczkę.

Neurostymulacja

Stymulacja nerwu błędnego i nerwu trójdzielnego są stosowane w opiece nad pacjentami, którzy nie są kandydatami do operacji chirurgicznej mózgu. Stymulacja nerwów prowadzi do dezaktywacji ich jąder w tkance mózgowej, które są modulatorami impulsów nerwowych na wielu poziomach. Dzięki temu, napady padaczkowe pozbawione są przykrych objawów takich jak tachykardia, pocenie się, ślinienie się, oddawanie moczu, a u niektórych pacjentów zmniejsza się także liczba samych napadów.

Kto ma największe szanse na całkowite wyleczenie?

Według metaanalizy przeprowadzonej przez międzynarodowy zespół naukowców w 2005 roku, najbardziej skuteczną metodą, która powoduje przynajmniej 5-letni okres beznapadowy jest neurochirurgiczna resekcja (wycięcie) ogniska padaczkorodnego znajdującego się w płacie skroniowym- aż 66% remisji. Kolejno ciemieniowego i potylicznego- 46%, a przecięcie ciała modzelowatego 35%[3]. Oczywiście dotyczy to osób, u których ognisko wywołujące padaczkę znajduje się właśnie w tych powyższych płatach. Inne metody opisane w artykule nie są jeszcze dokładnie przebadane lub są w fazie eksperymentalnej i możliwe że będą dostępne w przyszłości. Natomiast, skuteczność VNS jest bardzo podobna do skuteczności leczenia nowymi lekami przeciwpadaczkowymi, to jest 15-17%. Dodatkowo, u ponad 60% pacjentów dochodzi do zmniejszenia o prawie połowę liczby napadów, co znacząco poprawia komfort życia.

Jakie są odległe skutki operacji neurochirurgicznych?

Wielu rodziców dzieci chorych na epilepsję obawia się, że resekcja płatów mózgowych czy inna ingerencja w tkanki mózgu może spowodować uszkodzenia, które uniemożliwią normalne funkcjonowanie ich dzieci.  Mało jest badań, które opisywałyby wieloletnie obserwacje po dokonanych zabiegach, natomiast opublikowany w 2015 roku w „Brain” artykuł oceniający pamięć dzieci poddanych operacji płata skroniowego pozwala ocenić, że operacja nie ma negatywnego wpływu na te funkcje mózgowe, takie jak pamięć czy inteligencja. W przypadku osób starszych, dochodzi do ubytków, jednakże nie są one znaczące i zależą od początkowego stanu pacjentów.

Czy leczenie operacyjne padaczki będzie kiedyś normą?

Nowoczesne metody obrazowania mózgu pozwalające na dokładne określenie miejsca inicjowania napadów i coraz lepsze techniki operacyjne oszczędzające tkankę mózgową przed uszkodzeniem są nadzieją dla wielu pacjentów cierpiących na epilepsję. Wciąż prowadzone są badania- gdyż ciężko jest przewidzieć ich odległe skutki. Życzmy sobie, żeby dzięki ich rozwojowi, wkrótce możliwe było całkowite wyeliminowanie padaczki z naszego życia.

 

Literatura:

[1] B. Kaczorowska, M. Pawełczyk, M. Przybyła, Surgical treatment of epilepsy, Aktualn Neurol 2012, 12 (3), p. 159–163

[2] M. Nowell, A. Miserocchi, A. McEvoy, J. Duncan, Advances in epilepsy surgery, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Nov; 85(11): 1273–1279.

[3] J. F. Te´llez-Zenteno, R. Dhar, S.Wiebe, Long-term seizure outcomes following epilepsy surgery: a systematic review and meta-analysis,Brain (2005), 128, 1188–1198

Obraz załączony w tekście pochodzi ze strony: http://pl.freepik.com/darmowe-zdjecie/lekarze-patrząc-na-kamery-w-sali-operacyjnej_1008465.htm’>Designed by Freepik

Artykuły, Edukacja

Czy epilepsja jest przeciwwskazaniem do ciąży?

Padaczka w ciąży

Wiele kobiet, które cierpi na padaczkę martwi się, że terapia przeciwpadaczkowa może uszkodzić płód i spowodować jego choroby, a w najgorszym wypadku nawet utratę ciąży. Jak jest naprawdę?

Czy padaczka jest przeciwwskazaniem do ciąży?

Rozpoznanie padaczki w większości przypadków nie jest przeciwwskazaniem do ciąży. Ponad 95% ciąż u kobiet z rozpoznaną padaczką kończy się urodzeniem zdrowych dzieci, nawet, jeżeli pacjentka w czasie ciąży brała leki przeciwpadaczkowe. Podkreśla się jednak fakt, że zarówno informując pacjentkę o niskim ryzyku wad płodu, należy także zalecić planowanie każdej ciąży. Dzięki temu, można odpowiednio wcześnie rozpocząć suplementację kwasu foliowego, zoptymalizować leczenie i dobrać jak najbezpieczniejsze leki aby uniknąć ewentualnych powikłań.

Jak zabezpieczać się przed ciążą w trakcie leczenia lekami przeciwpadaczkowymi?

Ciąża u kobiety z padaczką powinna być zaplanowana, dzięki temu można uniknąć lub zminimalizować ryzyko poronienia czy uszkodzenia dziecka.

Często zapomina się o interakcjach leków stosowanych w epilepsji z antykoncepcją, a ma to ogromne znaczenie zarówno dla kobiety i efektu jej terapii jak i dla dziecka.  Otóż, fenobarbital, prymidion, fenytoina, karbamazepina, okskarbamazepina, felbamat i topiramat mogą spowodować, ze antykoncepcja nie zadziała.

Lekami antykoncepcyjnymi, które mogą być stosowane w terapii przeciwpadaczkowej są natomiast: kwas walproinowy, zonisamid, benzodiazepiny, gabapentyna, lewiracetam, pregabalina, tiagabalina, wigabatryna.  Równocześnie, stosując antykoncepcję pamiętajmy, że działanie między innymi lamotryginy jest osłabiane przez antykoncepcję, co może doprowadzić do zwiększenia liczby napadów. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania ciąży, która nie wpływa na działanie leków przeciwpadaczkowych jest wkładka domaciczna z lewonogestrelem.  Natomiast tak zwane mini-pigułki i implanty antykoncepcyjne nie są zalecane.

Jakie jest ryzyko wad wrodzonych u kobiet zażywających leki przeciwpadaczkowe (LPP)?

Według badań prowadzonych przez fińskich lekarzy, ryzyko ciężkich wad wrodzonych płodu u kobiet leczonych LPP jest większe niż u tych, które ich nie stosują (4, 6% do 2, 8% oraz 6, 5% do 3, 2% w innym badaniu). Efekt teratogenny (uszkadzający płód) jest prawdopodobnie związany z metabolitami leków przeciwpadaczkowych, które wpływają na rozwój płodu, poziom kwasu foliowego we krwi. Dodatkowym czynnikiem jest fakt, że ataki epilepsji mogą wiązać się z niedotlenieniem dziecka, urazami brzucha i macicy związanymi z utratą przytomności podczas napadu.

Który lek jest najbardziej niebezpieczny dla dziecka?

Najwięcej ciąż powikłanych i uszkodzeń płodu występuje u kobiet zażywających kwas walproinowy- niemal w co 10 ciąży pojawiały się skutki uboczne terapii- wady cewy nerwowej, spodziectwo, wady serca i rozszczep podniebienia.  Dla przykładu, fenobarbital zwiększał głównie ryzyko wad serca a topiramat rozszczepu podniebienia.

Najmniej wad wrodzonych występuje przy terapii dawkami lamotryginy mniejszymi niż 300mg na dzień i karbamazepiny w dawce 400mg dziennie.  Co więcej, politerapia (stosowanie wielu leków na raz) ma większy potencjał teratogenny (uszkadzający) niż monoterapia, niezależnie od stosowanych leków.

Jak przygotować się do ciąży?

Najważniejsze jest uzyskanie jak największej kontroli napadów już 6 miesięcy przed planowaną ciążą oraz zmniejszenie dawek leków, do najmniejszej skutecznej dawki. Ponadto, na co najmniej miesiąc przed rozpoczęciem starań o dziecko, powinno się przyjmować kwas foliowy w dawce 5mg na dzień i kontynuować takie dawkowanie przez przynajmniej pierwszy trymestr ciąży.

Czy w ciąży występuje więcej napadów padaczkowych?

Nie ma badań dowodzących, że taka zależność istnieje. Natomiast według statystyk 58% kobiet, które chorują nie ma napadów w ciąży, a u 62-64% pacjentek ich liczba nie rośnie w porównaniu do stanu przed ciążą. Dodatkowo, gdy na rok przed koncepcją nie było napadów, to tylko u co czwartej pacjentki pojawiają się one w trakcie ciąży.

Czy padaczka powoduje zwiększone ryzyko nieprawidłowości przy porodzie?

Niektóre powikłania porodu występują częściej u matek z epilepsją, są to: niska masa urodzeniowa płodu, niska punktacja APGAR, rzucawka, krwawienia, przedwczesne dojrzewanie łożyska.  Jednakże, należy podkreślić, że te sytuacje występują w różnym nasileniu i tak naprawdę nie muszą być poważne. U średnio 3, 5% matek może wystąpić napad padaczkowy w trakcie porodu, jednakże wciąż nie jest to bezwzględne wskazanie do porodu poprzez cesarskie cięcie.

Czy choroba matki może powodować uszkodzenia dziecka?

Jeżeli w ciąży występuje wiele napadów, może to spowodować przewlekłe niedotlenienie płodu. Dlatego tak ważne jest, żeby dobrze dopasować leczenie w czasie ciąży. Dodatkowo, uszkodzenia wywołane upadkami związanymi z utratą świadomości podczas napadu mogą spowodować nawet poronienie.

Karmienie piersią

Nowe leki przeciwpadaczkowe mają niestety większą tendencję do przenikania do pokarmu kobiecego. Dlatego u każdej pacjentki taka decyzja podjęta wraz z lekarzem powinna być rozważona indywidualnie.

Piśmiennictwo:

  1. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry

Dr, Prof Torbjörn Tomson, Vilho Hiilesmaa.

 

  1. Epilepsy in pregnancy

A collaborative team effort of obstetricians, neurologists and primary care physicians for a successful outcome, Volume 43, No.3, March 2014 Pages 112-116

 

  1. Malformation risks ofantiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register 

Morrow, Journal of Neurology 2006, Volume 77, Issue 22